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        要點整理:ADA糖尿病診療標準更新(心血管、微血管并發癥及足部護理)

        2019-12-26 00:57:05醫脈通
        核心提示:近期,Diabetes Care期刊公布了美國糖尿病學會(ADA)最新頒布的糖尿病診療標準2020版。這一診療標準等同于臨床實踐指南,在國際上具有很大學術影響力。本文對“糖尿病患者心血管疾病和風險管理”和“微血管并發癥和足部護理”章節進行了整理,供各位老師參考。


          近期,Diabetes Care期刊公布了美國糖尿病學會(ADA)最新頒布的糖尿病診療標準2020版。這一診療標準等同于臨床實踐指南,在國際上具有很大學術影響力。本文對“糖尿病患者心血管疾病和風險管理”和“微血管并發癥和足部護理”章節進行了整理,供各位老師參考。

          糖尿病患者的血壓管理

          1.篩查和診斷

          10.1每次就診時應檢測患者血壓,如果發現患者血壓升高(≥140/90mmHg),應進行重復測量,包括讓患者在另外一天接受測量,來進行高血壓的診斷。B

          10.2所有伴有高血壓的糖尿病患者應該在日常生活中堅持檢測血壓。B

          2.降壓目標

          10.3對于伴有高血壓的糖尿病患者,應該綜合考慮(心血管風險、抗高血壓藥物的潛在副作用和患者的偏好)來制定個性化的血壓目標。C

          10.4伴高血壓的糖尿病患者,如果對于心血管風險較高(當前伴有ASCVD或10年的ASCVD風險≥15%),建議血壓控制目標為<130/80 mmHg。C

          10.5伴高血壓的糖尿病患者,如果心血管疾病風險較低(10年ASCVD風險<15%),建議血壓控制目標為<140/90mmHg。A

          10.6 對于伴有糖尿病以及高血壓病史的孕婦,建議將血壓控制在≤135/85mmHg以降低孕期高血壓風險(A)和盡量降低對胎兒發育的影響(E)。

          3.治療策略

          10.7 如患者血壓>120/80mmHg伴有超重或肥胖,建議通過生活方式干預來側重降低體重,飲食方面可以采用DASH式的飲食模式:減少鈉攝入,增加鉀攝入,適度飲酒,增加運動。

          4.藥物干預

          10.8如糖尿病患者確診高血壓(≥140/90mmHg),應予以生活方式干預并立即給予藥物治療。A

          10.9 對于血壓水平≥160/100mmHg的糖尿病患者,應采取生活方式干預并立即聯合兩種降壓藥物(或復方制劑)予以治療,以降低心血管事件風險。A

          10.10 伴有高血壓糖尿病患者的降壓用藥,可以選擇可降低心血管事件的藥物,如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEi)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。A

          10.11 達到血壓目標往往需要聯合多種藥物治療,但ACEi和ARB不應同時使用,ACEi/ABR與直接腎素抑制劑也不應同時使用。A

          10.12 ACEi或ARB是糖尿病伴高血壓患者的一線降壓用藥(對于尿白蛋白/肌酐≥300mg/g患者的推薦等級為A,30-299mg/g患者推薦等級為B),如不耐受,可選擇另外一種。

          10.13 對于使用ACEi、ARB或利尿劑治療的患者,應每年監測血清肌酐/eGFR和血清鉀水平。B

          5.難治性高血壓

          10.14 使用3類降壓藥(包括利尿劑)仍不能達到降壓目標,應考慮使用鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)治療。B

          糖尿病患者的血脂管理

          10.15 超重/肥胖患者應通過調整生活方式來進行減肥;可采用地中;駾ASH飲食模式來幫助降低血壓;應減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入;應增加n-3脂肪酸、粘性纖維和植物甾醇的攝入;建議增加體育活動,以改善血脂狀況,降低糖尿病患者發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險。A

          10.16 對于甘油三酯水平升高(1.7mmol/L)和/或HDL-C降低(男性<1.0mmol/L,女性<1.3mmol/L)的糖尿病患者,應強化生活方式干預和血糖控制。C

          10.17 對于未服用他汀類藥物(或其他降脂藥)的成年患者,在診斷糖尿病時應進行血脂檢測。如果患者年齡<40歲,應每隔5年進行一次血脂檢測,如果有血脂異常跡象,增加檢測頻率。E

          10.18 在起始他汀類藥物(或其他降脂藥)或改變劑量后的4-12周,應對血脂進行監測。此后每年應進行血脂檢測,可能有助于了解治療效果以及患者用藥依從性。E

          1.他汀藥物的使用(一級預防)

          10.19 對于40-75歲未伴有ASCVD的糖尿病患者患者,可在生活方式綜合管理的基礎上選擇中等強度的他汀藥物。A

          10.20 對于20-39歲伴有ASCVD危險因素的糖尿病患者,在生活方式綜合管理的基礎上啟用他汀類藥物可能是合理的。C

          10.21 對于伴有高風險,尤其是多ASCVD危險因素或年齡在50-70歲的糖尿病患者,使用高強度他汀可能是合理的。B

          10.22 對于10年ASCVD風險≥20%的糖尿病患者,在最大耐受劑量的他汀類藥物中增加依折麥布以降低LDL-C水平(≥50%)可能是合理的。C

          2.他汀藥物的使用(二級預防)

          10.23 對于伴有ASCVD的糖尿病患者(全年齡段),應在生活方式綜合管理的基礎上應用高強度的他汀。A

          10.24 對于伴有ASCVD的糖尿病患者,如接受最大耐受劑量的他汀治療LDL-C仍≥70mg/dL,考慮增加依折麥布或PCSK9抑制劑。A

          10.25 對于不能耐受預期強度他汀的患者,應使用最大耐受劑量的他汀類藥物。E

          10.26 對于>75歲已經使用他汀治療的患者,應繼續使用他汀。B

          10.27 對于>75歲的糖尿病患者,在討論了潛在的益處和風險之后,開始他汀治療可能是合理的。C

          10.28 妊娠期患者禁用他汀類藥物。B

          3.血脂管理的其他方面

          10.29 對于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL的患者,應評估導致高甘油三酯血癥的次要原因,并考慮藥物治療來降低胰腺炎的風險。C

          10.30 對于中度高甘油三脂血癥(175-499mg/dL)的成年患者,臨床醫生應處理和治療可能導致水平升高的生活方式因素。并且關注其他次要因素(糖尿病、慢性肝臟或腎臟疾病、甲狀腺功能減退),還包括患者是否使用了可能升高甘油三酯水平的藥物。C

          10.31 對于伴有ASCVD或其他心血管危險因素的糖尿病患者,如使用他汀類藥物能夠有效控制LDL-C水平但甘油三酯水平仍然升高(135-499mg/dL),可考慮聯合icosapent ethyl以降低心血管風險。A

          4.不推薦的聯合方案

          10.32 他汀類藥物與貝特類藥物聯合并不能改善ASCVD預后,因此不推薦聯合使用。A

          10.33 他汀類藥物與煙酸聯合,沒有顯示出比他汀類單藥更好的心血管獲益,并且還可能會增加中風風險并存在其他副作用,不推薦聯合使用。A

          5.抗血小板治療

          10.34 伴有ASCVD病史的糖尿病患者,可使用阿司匹林(75-162mg/d)作為疾病的二級預防方案。A

          10.35 對于伴有ASCVD且對阿司匹林過敏的糖尿病患者,可使用氯吡格雷(75mg/d)。B

          10.36 患者發生急性冠狀動脈綜合癥后的一年內啟用雙抗血小板治療(低劑量阿司匹林聯合一種P2Y12抑制劑)是合理的(A),超過這個時間也可能會有益處(B)。

          10.37 在心血管風險增加的糖尿病患者中,阿斯匹林(75-162mg/d)可能是合理的一級預防策略,用藥前醫生應告知患者益處和可能的出血風險。A

          糖尿病心血管疾病

          1.篩查

          10.38對于無癥狀患者,不建議對冠狀動脈疾病進行常規篩查,因為即使對ASCVD危險因素進行治療,也不能改善最終結果。A

          10.39患者出現以下任何一種情況時,應對冠狀動脈疾病進行檢查:非典型心臟癥狀(如不明顯因的呼吸困難、胸部不適);相關血管疾病的體征或癥狀,包括頸動脈雜音、短暫性缺血性發作、中風、跛行或外周動脈疾;心電圖異常(如Q波)。E

          2.治療

          10.40 對于已知伴有ASCVD性心血管疾病的糖尿病患者,考慮使用ACEi或ARB來降低心血管事件風險。B

          10.41 對于伴心肌梗死病史的患者,β受體阻滯劑應在事件發生至少2年后使用。B

          10.42 對于T2DM合并穩定型心力衰竭的患者,如果eGFR>30mL/min,可繼續使用二甲雙胍來控制血糖。但對于伴有不穩定型或當前住院狀態下的心力衰竭患者應避免使用二甲雙胍。B

          10.43 對于確診ASCVD或腎臟疾病的T2DM患者,推薦將SGLT-2i或GLP-1RA作為降糖方案的一部分。A

          10.43a 對于合并ASCVD、多種動脈粥樣硬化性心血管疾病或糖尿病腎病的T2DM患者,建議使用經證實具有心血管益處的SGLT-2i以降低主要不良心血管事件和心衰住院治療風險。A

          10.43b 對于確診ASCVD或伴有ASCVD多危險因素的T2DM患者,建議使用經證實具有心血管益處的GLP-1RA,以降低主要不良心血管事件的風險。A

          10.43c 對于伴有心衰的T2DM患者,使用SGLT-2i可能降低心衰住院風險。C

          糖尿病慢性腎病

          1.篩查

          11.1 對于病程≥5年的T1DM患者以及所有T2DM患者,應至少每年檢測一次尿白蛋白水平和腎小球濾過濾(推薦等級B);對于尿白蛋白/肌酐比>30mg/g和/或eGFR<60mL/min/1.73m^2的患者應每年監測兩次,以指導治療(推薦等級C)。

          2.治療

          11.2 優化血糖控制,降低慢性腎臟疾。–KD)的風險或延緩其進展。A

          11.3 對于合并糖尿病腎臟病的T2DM患者,如eGFR≥30mL/min/1.73m^2和尿白蛋白/肌酐比>30mg/g(尤其是>300mg/g),考慮使用SGLT-2i來降低CKD進展、心血管事件(推薦等級為A)。在伴有CKD同時心血管事件風險增加的T2DM患者中,考慮使用GLP-1RA來降低尿蛋白進展、心血管事件風險(推薦等級為C)。

          11.4 優化血壓控制,以降低CKD的風險或延緩其進展。A

          11.5 在未發生血容量不足的前提下,不要因血清肌酐的輕微增加(<30%)而終止使用腎素-血管緊張素系統阻斷劑。B

          11.6 對于非透析依賴的慢性腎臟疾病患者,飲食蛋白攝入量應約為0.8克/千克體重(推薦每日攝入量)。對于透析患者,應該考慮更高水平的飲食蛋白攝入,因為營養不良是部分透析患者的主要問題。B

          11.7 對于伴有高血壓的未懷孕糖尿病患者,如尿白蛋白/肌酐比中度升高(30-299mg/g),可選擇ACEi或ARB予以治療(推薦等級B);而對于尿白蛋白/肌酐比≥300mg/g和/或eGFR<60mL/min/1.73 m^2的上述患者則強烈推薦(推薦等級為A)。

          11.8 當患者使用ACEi、ARB或利尿劑時,應定期監測血清肌酐和鉀水平,以了解肌酐水平的變化。B

          11.9 對于血壓正常、尿白蛋白/肌酐比正常(<30mg/g)、eGFR正常的糖尿病患者,不推薦使用ACEi或ARB作為慢性腎臟疾病的一級預防。A

          11.10 如果患者eGFR<30mL/min/1.73m^2,則應轉診至腎病專家進行評估。A

          11.11 及時向有腎臟疾病護理經驗的醫生咨詢。A

          糖尿病視網膜病變

          11.12 優化血糖控制,以降低糖尿病視網膜病變風險或減緩進展。A

          11.13 優化血壓和血脂控制,以降低糖尿病視網膜病變風險或減緩進展。A

          1.篩查

          11.14 T1DM成年患者應在疾病發病后的5年內接受一次全面的眼科檢查。B

          11.15 T2DM患者在確診時應接受全面的眼科檢查。B

          11.16 如果在每年1次或多次的眼科檢查中沒有發現視網膜病變證據,并且血糖控制良好,則可以考慮每1-2年篩查1次;如果存在任何程度的糖尿病視網膜病變,應至少每年檢查1次。如果視網膜病變出現進展或視力受損,則需要更頻繁地檢查。B

          11.17 對于糖尿病視網膜病變的篩查來說,視網膜攝影技術可能是適合的策略。B

          11.18 伴有1型/2型糖尿病且已經懷孕或計劃懷孕的女性,醫生應告知其糖尿病視網膜病變的風險和/或進展。B

          11.19 對于伴有1型或2型糖尿病的女性患者,應在妊娠前或妊娠期的前3個月進行眼部檢查,然后根據視網膜病變程度每3個月和產后1年對患者進行監測。B

          2.治療

          11.20 若患者伴有任何程度的黃斑水腫、嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變(增殖性糖尿病視網膜病變的前兆)或任何增殖性糖尿病視網膜病變,應立即轉診給在糖尿病視網膜病變治療方面有豐富治療經驗的眼科醫生。A

          11.21 傳統的標準治療方案——全視網膜激光凝固治療,被認為可以降低高危增殖性糖尿病視網膜病變患者的視力損失風險,在某些情況下,還可以降低嚴重的非增殖性糖尿病視網膜病變患者的視力。A

          11.22 玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子——ranibizumab,并不比傳統的全視網膜激光光凝治療差,而且還能降低增殖性糖尿病視網膜病變患者的視力下降風險。A

          11.23 玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子可導致中心部糖尿病黃斑水腫,可能影響視力。A

          11.24 視網膜病變并非阿司匹林用于心臟保護的禁忌癥,原因是阿司匹林并不會增加視網膜出血的風險。A

          糖尿病神經病變

          1.篩查

          11.25 所有患者在T2DM確診時或T1DM患者確診5年后應進行糖尿病周圍神經病變的評估,之后每年至少評估一次。B

          11.26 對遠端對稱多神經病的評估應包括:詢問患者詳細的病史,評估患者溫度覺或針刺感(小纖維功能),以及使用128Hz音叉評估患者震動覺(大纖維功能)。所有患者應每年進行10克尼龍絲測試,以評估足部潰瘍和截肢的風險。B

          11.27 對伴有有微血管并發癥的患者應評估自主神經病變的癥狀和體征。E

          2.治療

          11.28 優化血糖控制,預防或延緩1型糖尿病患者神經病變的發展(推薦等級A);延緩2型糖尿病患者神經病變的進展(推薦等級B)。

          11.29 對患者進行評估和治療,以降低與糖尿病周圍神經病變和自主神經病變相關的疼痛,提高生活質量。E

          11.30 推薦普瑞巴林、度洛西汀或加巴噴丁作為糖尿病神經性疼痛的初始藥物治療。A

          糖尿病足部護理

          11.31 至少每年進行一次全面的足部評估,以確定足潰瘍和截肢的危險因素。B

          11.32 有感覺喪失或足潰瘍跡象或截肢跡象的患者每次就診時,均應檢查雙腳狀況。B

          11.33 醫生應仔細詢問患者的相關病史,如潰瘍、截肢、夏科氏足、血管成形術或血管外科手術、吸煙、視網膜病變和腎臟疾病,評估神經病變(疼痛、灼燒、麻木)和血管疾。ㄍ炔科、跛行)的當前癥狀。B

          11.34 檢查應包括皮膚檢查、足部畸形評估、神經學評估(10-g尼龍繩測試,同時至少伴有一項其他評估:針刺、溫度、振動)、血管評估(腿、腳脈搏)。B

          11.35 對于有跛行癥狀或足部搏動減少/消失的患者,應對照踝肱指數,酌情對血管狀況進行進一步評估。C

          11.36 對于伴有足潰瘍和高危足風險(如透析患者、夏科氏足、潰瘍病史或截肢)的患者,建議采用多學科共同治療和管理。B

          11.37 建議將吸煙或伴有下肢并發癥、保護性感覺喪失、結構異;蛲庵軇用}疾病病史的患者,轉診至足部護理專家進行持續的預防性護理和終身監測。C

          11.38 為所有糖尿病患者提供足部自我保健教育。B

          11.39 對于高危糖尿病患者(包括有嚴重神經病變、足部畸形、潰瘍、胼胝體、外周循環不良或截肢史),建議使用專用的治療鞋。B

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