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        糖尿病足溃疡风险降低60%,周围神经病变应这样检查

        2019-10-29 00:30:31
        核心提示:糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,也是导致糖尿病患者足溃疡和截肢的常见原因。由于DPN具有一定潜伏性,且约50%患者不会出现明显症状,容易被忽视进而错过最佳干预时间,直至出现不可逆的神经损伤。有研究表明,对DPN进行早期诊断和治疗,可令糖尿病足溃疡的发生率大幅降低60%,截肢率降低85%,提醒医生及糖尿病患者对于DPN检查的重视。


          导读:糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,也是导致糖尿病患者足溃疡和截肢的常见原因。由于DPN具有一定潜伏性,且约50%患者不会出现明显症状,容易被忽视进而错过最佳干预时间,直至出现不可逆的神经损伤。有研究表明,对DPN进行早期诊断和治疗,可令糖尿病足溃疡的发生率大幅降低60%,截肢率降低85%,提醒医生及糖尿病患者对于DPN检查的重视。

          DPN发病特点

          DPN在任何年龄阶段均可发病,调查结果显示DPN的患病率随患者年龄的增大、糖尿病病程的延长而相应升高,但此病未显示出明显的性别差异。有研究表明,吸烟、年龄40岁以上及血糖控制不佳的糖尿病患者,DPN的发病率更高。

          DPN的分型及临床特征

          根据周围神经受累的部位不同,DPN主要分为糖尿病远端对称性多发性神经病变(DSPN)、糖尿病自主神经病变(DAN)、糖尿病单神经病变或多发单神经病变、糖尿病神经根神经丛病变等,其中以DSPN和DAN最为常见。

          1.糖尿病远端对称性多发性神经病变(DSPN)

          DSPN常由足趾前端开始发病,此后两足呈对称性的出现疼痛、麻木,并逐步向身体近端发展,当麻木发展到膝关节附近时,双手手指开始出现类似症状。疾病进程受年龄、心血管疾病、老年退化性疾病(如颈腰椎病变)影响。由于患者的临床表现可能有较大差别,因此,患者下肢的麻木疼痛等症状可以是对称或非对称性的,也可以以某一侧为主,或只有手部症状。

          神经系统的临床表现以感觉过敏和感觉缺失为主,其中感觉过敏在糖尿病早期可能就已经存在。

          感觉过敏:由于支配皮肤汗腺的自主神经受损,大多数患者伴有皮肤干燥角质化,有瘙痒感;由于患者的皮肤代谢异常,神经末梢易受损,因此可能伴有蚁爬感、针刺样疼痛;如在其他因素的影响,感觉过敏出现了加重,会产生病理性疼痛,但这种疼痛大多较轻微,且以下肢居多。不过,如果患者短期内血糖波动剧烈,也可能出现全身疼痛,疼痛程度较严重。

          感觉缺失:感觉缺失是最常见的临床表现,患者会出现对于温度、触觉、振动包括疼痛的感觉下降,继续发展会出现麻木感。

          2. 糖尿病自主神经病变(DAN)

          DAN通常起病隐匿,发展较慢,可累及多个系统,临床表现各异。

          DPN的诊断

          由于T2DM确诊时有相当一部分患者已经伴有DPN,因此建议初诊的T2DM患者以及病史5年以上的T1DM患者每年做DPN检查。同时,由于DPN受累的范围广,症状的严重程度差异大且不具有明显特异性,因此应进行仔细的临床病史采集和相关检查,并将结果进行综合分析。

          1.病史采集

          2.体格检查

          (1)一般检查:DPN患者通常表现出皮肤色泽黯淡、弹性差、干燥、汗毛稀少,皮温较低等现象,可伴有皮肤溃疡、皲裂。

          (2)感觉检查:仔细检查患者是否伴有痛觉、触觉、温度觉的减退及痛觉过敏,是否伴有关节位置觉和音叉振动觉的减退,以及闭目难立征(Romberg征)阳性症状。

          (3)运动检查:DPN晚期患者可出现足或手部小肌肉无力和萎缩,因此,应注意检查患者肢体远端肌群力量,如要求患者拇指末节伸直,并给予阻抗,观察拇长伸肌力量或拇指外展并稍伸直,并给予阻抗,观察拇长展肌力量。

          (4)腱反射检查:通常可出现腱反射降低或消失,尤其以踝反射为著,此项结果也是诊断DPN的主要体征之一。

          (5)自主神经功能检查。

          3.辅助检查

          辅助检查包括生化检查、神经电生理检查、皮肤活体组织检查、MRI检查、神经活检等。

          DPN的确诊标准

          DPN的确诊需满足以下3点:1)明确患有糖尿病;2)存在周围神经病的临床表现和/或电生理检查的证据,即患者具备NCV检测减慢项目≥2、震动觉异常、温度觉异常、踝反射消失、足部感觉减退中的2项及以上。3)排除导致周围神经病的其他原因。

          《糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见(2019版)》中提及,糖尿病患者需要尽早启动DPN防控,考虑到不同医疗机构的检查条件存在差异,建议当糖尿病患者出现DPN的症状和/或体征(症状和体征任何一种表现)时,基层医生可考虑临床诊断DPN,并开始DPN相关治疗,在治疗期间需密切观察有效性及安全性,如效果不佳或需要对患者进行进一步检查时,建议转专科进一步治疗。

          DPN的治疗

          积极、严格地控制血糖的水平和稳定性,是预防和治疗DPN的最重要措施,起始越早治疗效果越明显。DPN的治疗包括以下几个方面:

          (1)一般治疗:纠正危险因素,进行定期筛查和病情评价,足部护理。

          (2)针对病因治疗:控制血糖,神经修复(甲钴胺、生长因子等)。

          (3)针对机制治疗:抗氧化应激(如硫辛酸等),改善微循环(如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等),改善代谢紊乱(如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等)。

          (4)疼痛管理:抗惊厥药,抗抑郁药,阿片类药物。

          两种及以上不同作用机制的药物联合使用常可以提高疗效,并且要保证充足的治疗疗程。

          本文小结

          DPN是导致糖尿病患者足溃疡和截肢的常见原因,且具有潜伏性,可累及人体多个系统,临床症状多样化。对DPN进行早期诊断和治疗,有利于疾病进展的延缓,降低糖尿病并发症风险以及改善患者生活质量。

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