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        問醫生 找醫院 查疾病 癥狀自查 藥品通 快應用

        胰島素過敏怎么辦?協和經驗來了!

        2017-09-23 01:44:49醫學界
        核心提示:胰島素過敏雖然罕見,但是一個極其棘手的問題。如何診斷?如何治療?協和醫院的“秘訣”都在這里!

          自1921年Banting與Best聯合發現胰島素以來,胰島素開始廣泛應用于臨床,拯救了無數糖尿病患者的生命。同時,過敏的問題也開始顯現:1937年,協和醫院的王叔咸教授就已經報道過胰島素制劑過敏的病例。

          隨著胰島素提純技術的提高,以及人胰島素的廣泛應用,目前胰島素過敏已經是臨床“罕見”的現象。但是,由于糖尿病人群的日益增多,胰島素過敏也的確屢見不鮮,處理起來極其棘手。

          在8月25日中華醫學會內分泌學分會年會(CSE 2017)上,來自北京協和醫院內分泌科的李乃適教授現場講授《胰島素制劑過敏的診治進展》,為您講述協和醫院診治胰島素過敏的那些事兒。

          什么?人胰島素也會過敏!

          說起胰島素過敏,很多患者和醫生可能會問,到底是什么成分引起的過敏。其實,胰島素制劑中包含的雜質、某些添加成分(如鋅、魚精蛋白)及胰島素本身均可引起過敏。

          其中,魚精蛋白是中長效胰島素中的組成成分,過敏者甚至會出現過敏性休克,臨床上還常用于中和肝素的抗凝作用等,需要引起臨床醫生的高度警惕。

          此外,自1982年基因重組人胰島素問世以來,胰島素的種屬問題徹底解決,但人們很快發現,仍然會有極少數患者出現頑固性的過敏問題。

          分析原因,有一種解釋是,由于高度濃縮的制劑使得人胰島素三級結構與生理狀況不同,而這種改變可能會導致抗原決定簇產生,有可能發生過敏反應。李教授打了個比方:“這就像一個瘦子變胖了,大家可能會認不出來”。

          胰島素過敏的診斷“4步走”

          與其他過敏疾病的診斷步驟類似,胰島素過敏的診斷無外乎以下“4步”:

          1

          詳細的病史

          不少患者既往為過敏體質,而胰島素過敏本身是蛋白質類藥物過敏中的一種,絕大多數屬于I型變態反應,極少數可出現III型或IV型(IV型多以添加劑成分過敏為主)。

          I型變態反應通常有致敏階段,通常在3-6個月之間,也有少部分患者使用后立即出現過敏。多數患者表現為局部過敏反應,即注射點周圍出現風團,有時出現偽足,局部瘙癢明顯。全身表現極少見,包括蕁麻疹、哮喘、過敏性休克等,需要引起高度重視。

          2

          體內反應

          通常指皮膚試驗,分為皮內試驗與點刺試驗。點刺試驗需要專門點刺針與點刺技術,多在變態反應科進行,內分泌普通病房多用皮內試驗。皮內試驗可以有助診斷,也可以幫助選擇進行脫敏治療的胰島素制劑。

          3

          體外反應

          有條件情況下,可測定血清中各種胰島素特異性IgE水平及魚精蛋白特異性IgE水平?侷gE通常對診斷意義不大。

          4

          撤除可疑藥物的反應

          這一點非常重要。但是,當患者有全身表現尤其過敏性休克可能時,再次注射胰島素必須謹慎。

          3

          如何脫敏治療,協和有妙招

          出現胰島素過敏,如果無法改換成口服降糖藥,則要考慮采用一線治療方法——脫敏治療。

          脫敏治療的原則是:在多種胰島素制劑及胰島素類似物進行皮內試驗的基礎上,選取局部反應最小的一種進行脫敏治療。

          這其中,胰島素類似物(包括超短效和超長效胰島素類似物,如賴脯胰島素、甘精胰島素、地特胰島素)由于氨基酸種類或順序的差異,對胰島素構象有一定改變,有不少患者在改用這些制劑后(從極小劑量開始嘗試)后不發生過敏反應。

          那么,脫敏治療如何進行呢?

          傳統脫敏治療往往用稀釋至胰島素原液的10-4至10-6作為起始劑量,然后以每15-30分鐘逐漸增加濃度(一般2、5、10倍依次遞增)的方式進行皮下注射。如果患者出現反應,則退回上一級或二級劑量,并增加注射間隔時間,然后將劑量增加的幅度減小。

          而目前,隨著胰島素泵的使用,協和醫院開始越來越多采用胰島素泵來脫敏:胰島素泵調整劑量的速度可以足夠慢,減少很多繁瑣的人為操作,可謂脫敏治療的“利器”。在2012年李乃適教授發表的綜述[1]中,協和醫院的常規方法如下:

          第1天:以0.01 IU/h胰島素(用生理鹽水將胰島素稀釋為原液的1%)作為起始基礎率泵入,每隔1 h將泵增加0.01 U。即第1天將泵速自0.01 IU/h增加至0.24 IU/h。

          第2天:用稀釋10倍的胰島素溶液,泵入胰島素速率有0.25 IU/h增至1 IU/h以上。

          第3天:泵入胰島素制劑原液,基礎率可設定為白天1 IU/h,夜間0.5 IU/h;在密切觀察的情況下用胰島素泵的臨時基礎率功能(即預先設定在某段時間內以一固定泵速泵入胰島素的功能)繼續逐漸增加劑量,觀察患者反應。

          第4天:第4天及之后啟用胰島素泵的餐前大劑量泵入功能,觀察患者反應。在患者病情穩定的情況下,可考慮嘗試改為胰島素皮下注射模式。

          除了以上傳統的胰島素脫敏療法,目前還有二線治療如抗IgE抗體治療(需用靶向藥物進行序貫治療)、胰島細胞移植等可以嘗試。

          總結

          面對疑似胰島素過敏的患者,一定要明確診斷,在弄清過敏原的情況下進行合理的脫敏治療。

          在脫敏治療時,根據皮內試驗的反應決定選用的胰島素種類,胰島素類似物是不錯的選擇。另外建議有條件的醫院可采用胰島素泵進行脫敏,提高成功率。

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